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| FAX注文用紙 ★未成年者の方への酒類の販売はお断りしています。 |
FAXでの注文を希望される方はこちらの用紙をプリントアウトしてご利用下さい
FAX番号：029-872-9618(24時間受付)
(有)栗原酒店 〒300-1217 茨城県牛久市さくら台1-2-3 TEL 029-873-7062
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| 下記商品を注文します |
| お名前 |
年齢 |
| フリガナ |
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| 郵便番号 |
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住 所
（お届け先が別の場合は備考欄にご記入下さい。) |
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| 電話番号・FAX |
電話 FAX |
| E-ｍａｉｌ |
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| 希望商品 |
商品名 |
数量 |
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宅急便配達時間指定
(希望がない場合は空欄) |
□午前中 □12〜14時 □14〜16時 □16〜18時
□18〜20時 □20〜21時 ※チェックを入れて下さい。 |
| 代金支払方法 |
□銀行振込 □代金引換 □郵便振込 □その他 |
| 備考欄(用件等） |
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ＦＡＸ確認後合計金額・配送日等のご連絡を差し上げます。ご希望のご連絡方法チェックして下さい。
□電話 □ＦＡＸ □Ｅ-mail 送り先の多い時は無地の用紙に書いて下さい。
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